THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

Trang chủ Thông Tin Khai Báo Y Tế

Họ và tên (IN HOA) *

Giới tính *

Email

Số điện thoại *

Năm sinh *

Quốc tịch *

Số CMTND

Khoa, phòng (Dành cho CBNV)

Tỉnh thành *

Quận / huyện *

Phường / xã *

Địa chỉ (Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội)*

Trong vòng 21 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia)

	Có	Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19
Người từ nước có bệnh COVID-19
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi)

	Có	Không
Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? (*)

	Có	Không
Bệnh gan mãn tĩnh
Bệnh máu mãn tính
Bệnh phổi mãn tính
Bệnh thận mãn tĩnh
Bệnh tim mạch
Huyết áp cao
Suy giảm miễn dịch
Người nhận ghép tạng , Thủy xương
Tiểu đường
Ung thư